我的身體參與體育活動自我評估表

身體參與體育活動自我評估表(圖)word檔下載處：http://goo.gl/uEpMFa

高雄市      國小   年   班   號  姓名

是	否	自   我   評   估   項   目
		1.是否有醫生告訴過你，你的心臟有些問題或者有，你只能做醫師建議的運動？
		2.當你從事體育活動時是否會有胸痛的感覺？
		3.過去幾個月以來，你是否有在未活動的情況下出現胸痛的情形？
		4.你是否曾因暈眩而失去平衡或意識的情況？
		5.你是否骨骼或關節有問題，且可能因活動而惡化？
		6.你是否有因氣喘、高血壓或心臟疾病而服藥（醫師處方）？
		7.您是否曾經開刀住院過？原因：
		8.你是否知道你有任何不適合活動的原因（如：氣喘、高血壓、腎臟、心臟疾病）？（填是者請說明原因）原因： a. b.

備註：

1. 本表參考加拿大運動生理學會發展問卷設計。
2. 自我評估項目，如有一題之答案是「是」時，應減少運動強度，並至醫院檢查，同時詢問醫師你可做之活動，並遵循醫師建議；如果全部項目的答案為「否」時你應屬「安全的運動者」，不過，為了運動的長久持續與安全起見，仍應注意參與運動之防範措施。
3. 請家長協助填寫本表，以利學校老師更有效的協助貴子弟上體育課或從事體育活動。

家長簽章：

填表日期：  年   月   日